Регистрация на Онлайн Видео Консультацию

Имя:

Фамилия:

Емайл:

Город и страна проживания:

Телефонный номер:

Дата Рождения (дд-мм-гггг):

Когда случилась невропатия? (дд-мм-гггг):

Причина возникновения невропатии:
ВрожденнаяОперация (Хирургия)ТравмаВирус Герпеса (Синдром Рамсея Ханта)Последние недели беременностиНеизвестно (Паралич Белла)Другое:

Пораженная сторона:
ПраваяЛеваяОбе

Какие процедуры/лекарства вы принимали в остром периоде?

Какая терапия была назначена и выполнена?

Когда появились первые признаки восстановления?

Когда улучшения замедлились или прекратились?

Какие восстановительные меры вы принимали и в течение последних 3 месяцев, каковы были результаты?

Какие жалобы у вас есть в настоящий момент (максимально подробно):

Комментарии или вопросы:

Как Вы узнали о клинике?
GoogleInstagramYouTubeFacebook ГруппыFacebook СтраницаДрузья/СемьяДокторДругое:

Я согласен(-на) с условиями соглашения
Я хочу получать новости о невропатии лицевого нерва и клиники (на английском)

После отправки формы, на Ваш емайл должен прийти авто-ответ (проверьте СПАМ папку).

Этот сайт защищён сервисом Google reCAPTCHA. Данный сервис использует Google Политику Конфиденциальности и Условия Использования.