Регистрация на Онлайн Видео Консультацию

Пожалуйста, заполните регистрационную форму ниже. После вашей регистрации мы отправим вам электронное письмо со следующими шагами, включая оплату и доступное время.

По всем вопросам пишите на info@crystaltouch.nlВы можете заполнить форму на английском, голландском, украинском или русском языках.

Регистрация

    Причина возникновения невропатии:
    ВрожденнаяОперация (Хирургия)ТравмаВирус Герпеса (Синдром Рамсея Ханта)Последние недели беременностиНеизвестно (Паралич Белла)Другое:

    Пораженная сторона:

    Какие процедуры/лекарства вы принимали в остром периоде?

    Какая терапия была назначена и выполнена?

    Когда появились первые признаки восстановления?

    Когда улучшения замедлились или прекратились?

    Какие восстановительные меры вы принимали и в течение последних 3 месяцев, каковы были результаты?

    Какие жалобы у вас есть в настоящий момент (максимально подробно):

    Комментарии или вопросы:

    Как Вы узнали о клинике?


    После отправки формы, на Ваш емайл должен прийти авто-ответ (проверьте СПАМ папку).

    Этот сайт защищён сервисом Google reCAPTCHA. Данный сервис использует Google Политику Конфиденциальности и Условия Использования.

    Уведомление о конфиденциальности: предоставленная информация останется конфиденциальной и будет доступна только членам команды Crystal Touch. Информация и фотографии не передаются третьим лицам или кому-либо за пределами Crystal Touch без вашего разрешения. Прочтите Условия Соглашения для более подробной информации.